用户单位

地    址

电         话

联系人

搭设单位

营业执照编   号

是否持有特种

操   作   证

是/否

联系人

脚手架总高   度

最大档距

底脚是否坚实固平整或有无其它问题

立杆材料

横    担    材    料

平铺材料

接头形式

双 立 杆

高    度

中间加固点高度

搭设单位验 收 单

有/否

整改项目：

验收意见：

施工单位：                             （签字）

施工单位负责人：                       （签字）

年   月   日

搭设单位：                        （公章）

搭设单位安全负责人：              （签字）

年   月   日